Krankenkasse ließ Antrag liegen- Anspruch auf Schönheits-OP!

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Entscheidet eine Krankenkasse nicht zeitgerecht über Anträge ihrer Versicherten tritt eine sog. fingierte Genehmigung ein, die dem Versicherten einen nur schwer wieder zu entziehenden Anspruch auf die gewünschte Behandlung oder Operation gewährt.

Patientin beantragte eine Abdominalplastik

Im konkreten Fall hatte eine Patientin bei ihrer Krankenkasse eine Abdominalplastik beantragt. Die Straffung der Bauchhaut war ihrer Ansicht nach aufgrund einer starken Gewichtsabnahme notwendig. Ihre Krankenkasse entschied über ihren Antrag nicht zeitgerecht, wollte aber auch nicht für die Kosten der Operation aufkommen.

Genehmigungsfiktion stärkt Patientenrechte

Das Bundessozialgericht (Aktenzeichen B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R) hat nun letztinstanzlich in diesem Fall entschieden, dass die Krankenkasse die Kosten für die Hautstraffungsoperation übernehmen muss. Die Krankenkasse habe nachweislich nicht zeitgerecht über den Antrag der Patientin entschieden. Daher trete nun die fingierte Genehmigung des Antrags ein. Mit der fingierten Genehmigung beabsichtigte der Gesetzgeber Patientenrechte zu verbessern. Krankenkassen sollen veranlasst werden ihre Entscheidungen im Interesse des Patienten zeitnah durchzuführen. Geschützt werden sollten gerade mittellose Patienten, die die Kosten für eine Operation oder Behandlung nicht vorstrecken könnten, so das Bundessozialgericht.

Entscheidungsfrist von maximal fünf Wochen

Nach den Regelungen im Sozialgesetzbuch V muss eine Krankenkasse zügig, bzw. zeitnah über Anträge auf Leistungen entscheiden. Konkret bedeutet das, die Krankenkasse hat ab Antragsstellung drei Wochen Zeit bis zu einer Entscheidung. Ist eine gutachterliche Stellungnahme notwendig verlängert sich die Frist auf fünf Wochen.

Unterschrift auf verspätetem Krankhausschreiben fehlt - Genehmigungsfiktion

Beantragt ein Patient eine Hautstraffungs-OP und entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Frist, hilft ihr ein nicht unterschriebenes Schreiben mit der Begründung für die Verzögerung nicht, entschied das Sozialgericht Heilbronn (Aktenzeichen S 14 KR 3166/18). Auch in diesem Fall gilt die Genehmigungsfiktion zugunsten des Patienten.